<별지 제1호 서식>

접수	작성	승인

기술	승인	시험자 배정
		일자 :
		성명 :

신청인께서는

바탕 해당란에만 기재하시기 바랍니다.                                  한국건설생활환경시험연구원

					시험분석신청서						PAGE : of
접 수 번 호
신청인	업 체 명							세금계산서	업 체 명
	사업자 등록번호				대표자				사업자 등록번호
	주 소								주 소
	담 당 자				H.P				담당자					H.P
	E-mail								E-mail
성적서 용도		□ 거래처 제출용(제출처 : ) □ 품질관리용 □ 기타( ex. MAS등록용 ) □ 불필요
시료 부착방법		□ 불필요 □ 사진첨부 □ 시료부착(특정부위 : )						처 리 구 분				■ 일반 □ 지급 □ 입회
								시험후 시료처리				□ 반환 □ 폐기
성적서		발급방법 (중복 선택․변경 불가)		□ 츨력물 □ 전자문서 (신청인과 상이한 경우 : )
		수령방법 (출력물 발급시)		□ 방문수령 □ 등기 □ 택배(착불) □ 퀵서비스(착불) □ 사업자등록지 이외 주소 :
성적서 발급 매수		국문 ( )부, 영문 ( )부						성적서 형태				비 KOLAS성적서 ■
영문성적서 신청시 정보기재		업 체 명	(영문의뢰시 기재)
		주 소	(영문의뢰시 기재)
시료명 (영문표기시 영문기입)		조달청 확인하여 정확하게 기재 바랍니다. (제품명, 모델명, 반사체 재질 포함)						시험항목별 분할접수 여부				예 □, 아니오 ■
시험항목						시험규격 (체크 필요)		수량		수수료			비 고 (체크 필요)
반사성능						□ KS T 3805:2022 □ (국토부)도로안전시설 설치 및 관리지침 □ 기타 :							시험 수량 체크 □ n=1 □ n=5 (수수료 5배)
야간색도
온도순환
기타사항		* n=1 또는 n=5 체크 요청(n=5인 경우 수수료 5배 적용) * n=1 기준으로 샘플은 시험항목당 1개이며, 내후성 의뢰 시 분리 반사체 필요 * 시료명에 제품명, 색상명, 모델명, 재질 등이 누락되면 조달등록이 거절될 수 있음(조달청 확인 요망). * 성적서 발급 후 시료명 수정은 불가할 수 있습니다. * 조달 등록용 기본 시험항목 3가지는 기재해드렸으며, 추가 항목은 기재하시면 됩니다.

[ 안내사항 ]

1. 당 연구원은 KOLAS 인정을 받은 시험항목에 대하여 KOLAS 성적서 발급을 우선합니다.

2. KOLAS 인정 시험항목에 대한 비KOLAS성적서는 수요처 등에서 받아들이지 않을 수도 있습니다.

3. 시험성적서는 홍보, 선전, 광고 및 소송용으로 사용할 수 없습니다.

4. 성적서 발급 후 변경사항(업체명, 주소 등)에 대한 수정성적서는 발행할 수 없습니다.

5. 별도의 약정없이 수수료가 3주 이내에 입금되지 않을 경우 시료 및 신청서는 자동 폐기 됩니다.

6. 시험 종료전 취소시 시험 진행 20% 이내인 경우 시험수수료의 20%, 그 외의 경우 시험진행률에 따른 시험수수료

차감 후 환불 됩니다. 시험종료 이후에는 신청을 취소할 수 없습니다.

상기 내역과 같이 시험 신청하며 안내사항에 대하여 확인하였음.

20   년     월     일                          신청인 :                       (서명 또는 인)

* 신청인(의뢰처)과 세금계산서 발행처(매출처)가 다를 경우 동의서를 각각 작성하여야 합니다.

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)한국건설생활환경시험연구원(이하“연구원”이라 한다)은 접수·상담을 위하여 아래와 같이 개인정보를

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성명, 주소, 전자우편 주소, 휴대전화번호, 회사명	연구원에 신청하신 업무수행(시험, 검사, 인증, 교육, 연구 개발 등)의 용도, 신청고객과 원활한 연락, 설문조사, 고객 관리 등 서비스 제공을 위하여 사용됩니다.	5년 (단, KC인증 관련 개인정보는 인증서 폐기 시 까지 )

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개인정 제3자 제공내역

제공 목적	제공 항목	보유기간
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(해당 시) 고유식별정보 처리 내역

해당하는 경우에만 개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 법령상 의무를 준수하기 위하여

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항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법제 32조

20   년    월    일                      성명                      (서명 또는 인)

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중